De gemeente Zaanstad heeft het veilig openen en sluiten van de brug alleen gezien als een technische kwestie en geen aandacht gehad voor de menselijke component.
Dat schrijft de Onderzoeksraad in een vandaag uitgekomen rapport over het ongeluk waarbij vorig jaar op 6 februari de Zaandamse Marijke Fontijn omkwam toen ze met haar fiets van de opengaande brug viel.
De gemeente gaf een “te eenzijdige invulling aan haar zorg voor de brugbediening” aldus de Onderzoeksheidsraad.
De eerste brug was een eenvoudige brug die vanuit het brugwachtershuisje bediend werd.
Technische kwestie
Toen tussen 2004 en 2008 de bediening op afstand geplaatst werd zag gemeente dat als een technische kwestie: men ging er vanuit dat het veilig was zolang de techniek en camera’s maar van goede kwaliteit waren.
Bij de bouw van de aparte fietsbrug in 2012 die tegelijkertijd met de autobrug bediend werd is niet gekeken of dit een verhoogd risico’s opleverde, de Veiligheidsraad:
“Dit terwijl de lokale situatie complexer werd en er meer verantwoordelijkheid bij de brugbedienaar kwam te liggen. De gemeente had meer voorzieningen kunnen treffen om de brugbedienaar in staat te stellen zijn taak veilig en goed uit te voeren”
Nieuwe monitoren
Toen in 2014 nieuwe monitoren geïnstalleerd werden die de beelden anders presenteerden aan de brugbedienaar, werden de mogelijke risico’s daarvan niet geanalyseerd door de gemeente.
“Bij de nieuwe inrichting van de brug is onvoldoende stilgestaan op het gedrag van fietsers” aldus de veiligheidsraad. Het beweegbare brugdeel was moeilijk te onderscheiden, de voeg leek op een stopstreep.
15 meter
De veiligheidsraad laat in een animatie zien wat er mis ging bij het ongeluk met Marijke Fontijn. Zij stond op het bewegende deel, in de veronderstelling dat ze voor een stopstreep stond. In feite stond ze op het hoogste en snelst bewegende punt van de brug. Ze probeert zich nog vast te grijpen – met haar fiets – aan de reling van de brug, maar valt ruim 15 meter naar beneden.
Bovendien blijkt uit de beelden dat via de monitoren de fietsbrug slecht te zien is voor brugwachters. De focus ligt op het autobrug en het waterverkeer. De brugwachter moet 5 kleine en 2 grote monitoren in de gaten houden.
Reactie
In een reactie schrijf de gemeente “De Zaanse bruggen gaan bijna 60.000 keer per jaar open. Daarbij doen zich vrijwel nooit ernstige incidenten voor”. Ten aanzien van de kritiek op de gemeente zegt burgemeester Faber:
“De afgelopen maanden is al een aantal maatregelen genomen met betrekking tot de inrichting van en de signalering op de Den Uylbrug om mogelijke verwarring bij weggebruikers, fietsers met name, weg te nemen.”
De gemeente wil verder niet inhoudelijk ingaan op de kritiek. Volgende week donderdag bespreekt de gemeenteraad het rapport. “Ter voorbereiding daarop komt het college volgende week met een inhoudelijke reactie op het rapport.”
De Mandarijnen van de Gemeente ZNST in hun laffe reactie;
'Er is te weinig rekening gehouden met de wisselwerking tussen techniek, de gebruiker en de omgeving'.
Maar dat is nou juist vormgeving.
Die vrouw had gewoon niet in de gaten dat ze helemaal bovenaan een bewegend brugdeel stond!
Dat is een onvergefelijke fout van de ontwerpers maar vooral een BLUNDER van de opdrachtgever!
En dan te bedenken dat dit drama wellicht voorkomen had kunnen worden met een paar strepen verf. In het Verenigd Koninkrijk gebruiken ze een gele diagonale ruit voor dit soort situaties: de zogeheten box junction. Als je dat ziet weet je in één oogopslag dat je daar niet moet stoppen. Het kan zo eenvoudig zijn!
http://tiny.cc/pxxn8x
Eindelijk het rapport wat aangeeft wie wat en waar de fouten , voor de nabestaanden van het slachtoffer MW Marijke Fontijn duidelijkheid maar helaas is hun situatie onomkeerbaar. Een vreselijk ongeval wat nooit vergeten gaat en mag worden. Het verschrikkelijke wat hier aan vast zit is dat de brugwachter vervolgd gaat worden, mi zeer onterecht, hij is slachtoffer van de techniek en het geeft aan dat techniek kan falen en daardoor een mens nooit verantwoordelijk gesteld kan worden in dergelijk geval.Ik wens ALLE slachtoffers alle sterkte toe en de Burgemeester ALLE WIJSHEID.